A lipodistrofia caracteriza-se pelas
alterações na massa corpórea em pessoas soropositivas que estão passando
pela Terapia Anti-retroviral Altamente Ativa (HAART), também conhecida
como terapia de combinação ou coquetel.
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Pode
ocorrer aumento de gordura na região do abdômen/ventre (gordura
central), entre os ombros, em volta do pescoço ou no tórax
(especialmente em mulheres) ou perda de gordura da pele, mais aparente
nos braços, pernas, nádegas e rosto, resultando em enfraquecimento da
face, atrofiamento das nádegas e veias aparentes nas pernas e braços.
Somente este tipo específico de perda de gordura está diretamente
relacionado ao HIV. O aumento de peso pode ser causado por mudanças no
metabolismo que também ocorrem em pessoas não infectadas.
O ganho central de gordura, que
também interfere na alimentação, se dá no abdômen, tornando-o estufado e
consistente. Além disso, essas mudanças podem vir acompanhadas por
alterações no metabolismo - níveis de gordura e açúcar no sangue - e
pelo aparecimento de pequenas alterações de gordura em algumas partes
específicas do corpo, os chamados lipomas.
As
transformações na gordura do corpo não aparecem apenas para piorar o
estado de saúde do paciente no futuro. Elas podem ser irritantes e
desconfortáveis. Mudanças persistentes no metabolismo do açúcar e da
gordura, junto com aumento da gordura central, podem aumentar o risco de
doenças cardíacas, especialmente se estiverem associadas a outros
fatores de risco como o cigarro ou a predisposição genética. O que se
deve buscar, portanto, é qualidade de vida.
Prevenindo e tratando as alterações na gordura do corpo
No momento, todas as estratégias
de tratamento estão baseadas em pressuposições, já que ainda não é
possível identificar as causas reais da lipodistrofia. Existem mais
evidências de que as combinações baseadas no medicamento D4T podem
aumentar o risco de perda de gordura. Também está claro que as pessoas
que iniciam o tratamento com uma combinação que contém inibidores da
transcriptase reversa não-análogo de nucleosídeo (ITRNN) parecem ter
menos aumento de lipídio. A lipodistrofia pode ser adiada caso o
soropositivo não inicie uma terapia de combinação, mas o risco de não
estar passando por nenhum tratamento contra o HIV deve ser considerado,
pois é fato que a perda de gordura é mais comum em pessoas que começam o
tratamento com contagem de células CD4 abaixo de 200.
Lipodistrofia e mudança de tratamento
Não há uma evidência forte vinda
de grandes estudos mostrando que mudar o tratamento com um inibidor de
protease para uma combinação sem essa classe de droga diminui a perda de
gordura do corpo. Pequenas melhoras no acúmulo de gordura abdominal
apareceram em alguns estudos pequenos, mas a taxa de perda de gordura
pode diminuir após essa mudança. Ainda é incerto que a perda seja
interrompida, ou retomada, caso haja mudança de nucleosídeos análogos.
No entanto, alguns estudos têm
mostrado que os níveis de lipídio, glicose e insulina normalmente caem
após a mudança de um inibidor de protease para uma combinação baseada em
ITRNN, especialmente neviparina. Mas vale lembrar que eles podem não
retornar a níveis normais. Qualquer mudança no tratamento que possa
melhorar as alterações na gordura do corpo ou os níveis de lipídios
precisa ser balanceada contra as evidências claras de que pessoas que já
usaram nucleosídeos e atingiram carga viral indetectável e, mais tarde,
mudaram de um inibidor de protease para uma outra combinação, correm um
grande risco de aumentar a carga viral novamente. Ou seja, se houver
mudança no tratamento aumentam as chances do vírus tornar-se resistente
e, então, estreitar as opções de tratamento no futuro. Mudar para uma
nova combinação pode significar também o aparecimento de novos efeitos
colaterais.
Interrupção do tratamento
Algumas pessoas escolhem
interromper o tratamento com o objetivo de lidar com as alterações na
gordura do corpo. No momento, não existem provas claras de que essa
opção reverteria as alterações na gordura, mas os níveis de lipídio e
insulina poderiam ser reduzidos em poucos meses. É importante estar
ciente dos riscos de interromper o tratamento.
Se a Aids for diagnosticada
antes do início da terapia de combinação, aumentam em cinco vezes as
chances da carga CD4 cair ao nível de 200 células (o nível de risco para
doenças futuras relacionadas à Aids) em relação aos casos em que os
pacientes não tiveram Aids ou iniciaram o tratamento com um nível maior
de células CD4. Interromper o tratamento com uma contagem de CD4 abaixo
de 200 significa correr o risco de desenvolver doenças decorrentes da
Aids imediatamente. Além disso, reiniciar o tratamento com a mesma droga
pode não funcionar.
Tratando o ganho de gordura
Atualmente, não existe um
tratamento que reverta todas as alterações na gordura do corpo. Algumas
pessoas que interromperam o tratamento reportam melhoras, mas não voltam
ao normal. Mudanças na dieta não apresentaram melhoras nas alterações
de gordura no corpo; logo, comer menos parece não ajudar (mas isso pode
contribuir para a redução dos níveis de colesterol). Ainda em fase de
teste clínico, o hormônio de crescimento humano pode diminuir o acúmulo
de gordura no abdômen e nos ombros. No entanto, efeitos colaterais como
dores nas juntas, inchaço nas mãos e pés e surgimento de diabetes têm
sido observados em algumas pessoas com lipodistrofia que receberam este
tipo de tratamento.
Alguns esteróides anabólicos
também estão sendo testados para o mesmo fim. O acúmulo de gordura na
região abdominal em homens mais velhos tem sido relacionado à queda de
testosterona. Os anabolizantes encorajam o crescimento do tecido de
músculo na costa da gordura subcutânea e isso pode aumentar a taxa de
perda de gordura no rosto e nos membros. Mas eles podem causar futuros
aumentos no colesterol e ainda danificar o fígado.
Entre as alternativas para
tratar a lipodistrofia em pessoas com HIV, a atividade física têm se
mostrado uma boa opção. Exercícios de resistência, que definem os
músculos e queimam os triglicérides estocados na gordura do corpo,
associados a exercícios aeróbicos, ajudam a controlar essas
transformações. Além disso, ambas as atividades fazem aumentar os níveis
de colesterol HDL ("colesterol bom") e protegem contra doenças
cardíacas. O ideal é, portanto, fazer uma combinação de exercícios
aeróbicos (queima de oxigênio) como caminhadas, natação, ciclismo e até
dança, e exercícios de resistência, como musculação.
Cirurgias plásticas e procedimentos estéticos
Nos casos de acúmulo de gordura,
às vezes, a troca do esquema terapêutico, quando possível, e sempre por
orientação do médico, pode trazer melhorias, levando à diminuição das
gorduras dos seios e do abdomem. O excesso de gordura pode também ser
tratado por procedimento cirúrgico ou lipoaspiração.
A perda de gordura da face tem
sido muito valorizada ultimamente, pois compromete a estética, leva à
diminuição da auto-estima e da qualidade de vida do paciente. No Brasil
tem sido utilizado, por cirurgiões plásticos e dermatologistas, o
implante facial com metacrilato com excelentes resultados, levando a uma
melhora do estado psicológico do paciente.
O tratamento da perda de gordura
no rosto consiste no preenchimento das áreas atrofiadas, podendo ser
utilizados materiais preenchedores temporários ou permanentes. Os
preenchimentos temporários consistem de auto-implante de gordura, ácido
hialurônico, colágeno, e ácido polilático. Sua duração varia de 3 a 9
meses, de acordo com o material utilizado, e normalmente são utilizados
em casos leves, ou em áreas onde o preenchimento permanente não pode ser
utilizado.
O metacrilato, a poliacrilamida e
o silicone são preenchedores permanentes, que em vários estudos tem
demonstrado trazer melhores resultados, principalmente na relação
custo/benefício. No Brasil, o mais utilizado é o metacrilato, pois além
de se obter excelentes resultados estéticos e duradouros com este
material, ele tem um custo menos elevado. O tratamento consiste de
injeções, feitas paralelamente nas áreas atrofiadas. É um procedimento
relativamente simples, mas que só deve ser realizado por profissional
médico experiente e capacitado.
A correção destas alterações
pode devolver ao paciente o aspecto normal, melhora sua auto-estima e
permite uma convivência social mais tranqüila.
Técnicas para o preenchimento cutâneo
O preenchimento cutâneo é uma
técnica utilizada na cirurgia plástica para a correção de sulcos, rugas e
cicatrizes. Consiste na injeção de substâncias sob a área a ser tratada
elevando-a e diminuindo a sua profundidade, com conseqüente melhora do
aspecto. A técnica, desenvolvida por dermatologistas, pode ser realizada
no consultório, sendo um procedimento rápido e que não necessita nem
mesmo de anestesia. Se desejado, podem ser utilizados anestésicos
tópicos, sob a forma de cremes, aplicados uma hora antes do
procedimento, para atenuar a sensação da picada da agulha. A técnica já é
bastante utilizada para a correção do sulco nasogeniano (aquele que se
acentua com o sorriso) ou os sulcos ao redor dos lábios. Algumas das
substâncias mais utilizadas são o ácido hialurônico, o colágeno e o
metacrilato.
O ácido hialurônico é atualmente
considerado um dos produtos mais seguros para a realização do
preenchimento cutâneo. Apesar de ser produzido em laboratório, o ácido
hialurônico é um componente natural da derme, segunda camada da pele,
não causa alergias e dispensa testes prévios. A duração do preenchimento
varia de 6 a 10 meses (Restylane) ou 10 a 16 meses (Perlane), sendo
necessária nova aplicação após este período.
O colágeno é obtido a partir de
animais (boi e porco) e necessita de 2 testes prévios para averiguar
possível alergia ao produto. Precisa ser reaplicado a cada 6 meses pois
também sofre reabsorção. Já o metacrilato é um preenchedor definitivo.
Por não ser reabsorvido pelo organismo, seus resultados são duradouros e
é mais utilizado para correção de sulcos profundos. Alguns produtos
comerciais necessitam de teste prévio por conterem pequena quantidade de
colágeno em sua fórmula.
Uma variação desta técnica é o
auto-enxerto de gordura, na qual retira-se gordura de uma área do corpo
onde esteja em excesso (através de lipoaspiração) e injeta-se sob a ruga
elevando-a. Esta, porém, já é uma técnica mais trabalhosa que exige
anestesia e outros cuidados para a obtenção do material gorduroso a ser
injetado. Ideal para aqueles que desejam livrar-se de gorduras extras em
áreas localizadas e vão se submeter a uma lipoaspiração. A gordura
retirada será então aproveitada para o preenchimento cutâneo. Uma parte
da gordura injetada é reabsorvida, porém boa parte dela permanece
definitivamente no local. A técnica tem sido chamada de lipoescultura.
Sem cobertura
O maior problema é que os
procedimentos para tratar a lipodistrofia ainda são considerados
estéticos e raramente são cobertos pelos planos de saúde. Por sua vez,
esse tipo de intervenção não está disponível das unidades do Sistema
Único de Saúde que atendem Aids, com exceção de alguns poucos protocolos
clínicos no Rio e em São Paulo. Esta é uma reivindicação antiga das
ONGs/Aids, que levaram o problema à Conferência Nacional de Saúde,
ocorrida em dezembro de 2003, conforme consta no relatório final do
evento.
Fontes: NAM, ONG do Reino Unido especializada em informações sobre tratamentos do HIV/Aids; Sociedade Brasileira de Dermatologia; (coordenado pelo Dr. Roberto Barbosa Lima); Dr. Márcio Serra.
Uso do metacrilato: além da estética
por Márcio Serra*
A lipoatrofia facial continua
sendo um dos mais marcantes efeitos adversos da infecção pelo HIV e
tratamento com os anti-retrovirais. Hoje em dia sabemos, por exemplo,
que os inibidores de transcriptase reversa, principalmente a estavudina
(D4T), causam toxicidade às mitocôndrias das células de gordura, o
principal mecanismo responsável pela perda do tecido adiposo periférico.
O uso do polimetilmetacrilato
para tratamento da lipoatrofia facial, dos pacientes infectados pelo HIV
com lipodistrofia, já apresenta cinco anos de acompanhamento e tem se
mostrado um método seguro, relativamente simples, e de melhor relação
custo benefício, quando comparado a outros preenchedores, permanentes ou
não, utilizados para o tratamento da lipoatrofia facial, como o ácido
polilático, ácido hialurônico, poliacrilamida, auto-transplante de
gordura, e silicone (pela técnica de micro-gotas).
Os resultados cosméticos são
excelentes, mas a grande vantagem do tratamento é que ajuda a resgatar a
auto-estima dos pacientes, que, segundo seus depoimentos, voltam a se
reconhecer ao espelho, conseguindo modificar seu quadro psíquico e,
desta forma, adquirir uma melhora impressionante de sua qualidade de
vida, acabando por auxiliar no tratamento anti-retroviral, pois ficam
mais estimulados e passam a ter uma melhor adesão ao tratamento.
Atualmente, o Ministério da
Saúde mantém um protocolo de pesquisa para tratamento da lipoatrofia
facial com o metacrilato, do qual participará um total de 300 pacientes
no Rio de Janeiro (HUCFF) e em São Paulo (HIER), para avaliação do
método e posterior extensão do tratamento aos pacientes.
Mas, infelizmente, a lipoatrofia
não ocorre somente na face, e a cada dia os pacientes se queixam cada
vez mais do afinamento dos membros superiores e inferiores, visualização
do arcabouço vascular das pernas, e da perda do tecido adiposo das
nádegas que, por vezes, dificulta aos pacientes ficarem sentados por
muito tempo. Esta alteração da morfologia corporal tem causado problemas
sociais aos pacientes, principalmente às mulheres que sofrem uma
masculinização de sua silhueta.
A lipoaspiração de áreas com
acúmulo de gordura, como abdome, lipomas e gibas, com lipoenxertia das
áreas atróficas, principalmente das nádegas, tem apresentado bons
resultados, mas nem sempre o paciente possui áreas doadoras.
Há algum tempo, iniciei o
preenchimento de outras áreas corporais além da face, como região
interna das coxas, para diminuir a visualização das veias, área ao redor
dos joelhos e nádegas com o polimetilmetacrilato. A técnica empregada
tem sido retro-injeções em rede, e o resultado estético tem sido muito
bom. A consistência do preenchimento nestas áreas é muito boa também. As
únicas considerações a serem feitas, a princípio, são sobre o grande
volume a ser empregado, 20 a 40ml por sessão, e o número de sessões,
duas a quatro por área, tornando o procedimento caro e acessível somente
a poucos.
http://redenacionaldejovens.blogspot.pt/2011/08/lipodistrofia-saiba-como-prevenir-e.html
